Che cosa è?

L’epatocarcinoma (HCC) è il sesto cancro più comune nel mondo, con 626.000 nuovi casi nel 2002 e rappresenta la neoplasia maligna primitiva del fegato più frequente. Si associa nell’80- 90% dei casi alla cirrosi epatica, che rappresenta quindi il più importante fattore di rischio per lo sviluppo di HCC, indipendentemente dall’etiologia. L’intervallo di tempo che intercorre tra l’esordio della malattia epatica e l’insorgenza del tumore può variare fino ad un massimo di 30 anni. L’incidenza di epatocarcinoma in una popolazione di pazienti affetti da cirrosi epatica in Italia è di circa il 3-6 %, essendo il rischio maggiore in pazienti con alti livelli di alfafetoproteina (AFP) persistenti. In altri termini è ipotizzabile nel nostro paese un numero di nuovi casi/anno di HCC intorno ai 12.000-15.000.
Lesioni preneoplastiche vengono considerate nell’ambito della cirrosi i noduli iperplastici, come i macronoduli di rigenerazione ed i noduli di iperplasia adenomatosa, a basso ed alto grado di displasia. La rigenerazione cellulare epatica in fegati cirrotici potrebbe rappresentare l’evento oncogenico cruciale. La displasia a piccole cellule è il fattore di rischio più importante correlato con lo sviluppo del tumore. L’HCC inizialmente appare come tumore ben differenziato e prolifera andando incontro a graduale processo di anaplasia.
Dal punto di vista anatomo-patologico l’epatocarcinoma viene classicamente distinto secondo la classificazione di Eggel in : nodulare, massivo e diffuso. Il tipo nodulare è caratterizzato dalla presenza di uno o più noduli di dimensioni variabili. Il tipo massivo è caratterizzato da tumori infiltranti di grandi dimensioni che occupano più di un segmento del fegato. Il tipo diffuso è caratterizzato da una distribuzione diffusa a tutto il fegato di numerosi piccoli noduli tumorali.
L’invasione dei vasi epatici da parte delle cellule tumorali, così come l’invasione microscopica extracapsulare del tessuto epatico circostante, è correlata alle dimensioni del tumore: HCC di più grandi dimensioni generalmente mostrano un certo grado di invasione per cui è frequente il riscontro di lesioni multiple. Noduli multipli possono comunque essere correlati sia alla diffusione intraepatica di un singolo nodulo di HCC, sia ad una origine multifocale del tumore.

Quanto tempo impiega a svilupparsi?

Grazie alle moderne tecniche di imaging ed ai riscontri chirurgici, è stato possibile negli ultimi anni approfondire la storia naturale dell’epatocarcinoma. Si è fra l’altro appreso che il tempo di raddoppiamento del tumore varia da 1 mese a 9 mesi, con una media di 6 mesi. Tale variabilità dipende dal fatto che alcuni HCC mostrano una scarsa tendenza alla crescita in fase iniziale, altri dopo un periodo di crescita entrano in una fase stazionaria, altri ancora presentano una fase di crescita costante. Il tempo necessario perché una lesione carcinomatosa passi da una condizione di non rilevabilità a quella di un nodulo di circa 2 cm è 4-12 mesi.

Come si esegue la diagnosi

I pazienti con cirrosi sono dunque a rischio di sviluppare una neoplasia epatica e devono perciò essere inclusi in un programma di sorveglianza per poter permettere una diagnosi precoce dell’HCC ed un successivo potenziale trattamento efficace. La sorveglianza prevede l’esecuzione di un’ecografia ogni 6 mesi. In tal modo è possibile la diagnosi di HCC ancora in fase iniziale (early HCC) nel 30-60% dei casi, il che consente il ricorso a trattamenti curativi.
Per la diagnosi di HCC nell’ambito di un fegato cirrotico si fa riferimento alle linee guida della EASL ( European Association for the Study of the Liver) e dell’AASLD (American Association for the Study of Liver Disease). Per i noduli di diametro inferiore ad 1 cm, che sono maligni in meno del 50%, viene raccomandato uno stretto follow-up con ecografia almeno ogni 3-4 mesi; in caso di crescita assente nei successivi 2 anni si ritorna al normale follow-up. I noduli compresi tra 1 e 2 cm devono essere indagati con almeno 2 tecniche dinamiche di imaging (TC, RMN, CEUS). Se esiste riscontro di comportamento tipico per HCC ( contrast-enhancement in fase arteriosa e wasch-out in fase porto-tardiva) e esiste concordanza tra le tecniche selezionate le lesioni possono essere trattate per HCC senza ricorrere alla biopsia. Per i noduli maggiori di 2 cm di diametro è sufficiente il comportamento contrasto grafico tipico per HCC ad una sola tecnica di imaging oppure il rilievo di valori di 1-fetoproteina > 200 ng/ml.
D’altra parte solo un 30% dei casi di HCC possono essere confermati da criteri non invasivi. Gli altri necessitano della biopsia epatica.